La nostra vescica urinaria ha un compito importante: immagazzinare l’urina e poi espellerla in modo controllato. Per fare questo, ha bisogno di lavorare in perfetta armonia con il nostro sistema nervoso, che include il cervello, il midollo spinale e i nervi che raggiungono la vescica.
Ma cosa succede se c’è un problema con quelle parti del sistema nervoso che controllano la vescica? È proprio questo che significa l’espressione “vescica neurologica”. Si tratta di un malfunzionamento della vescica causato da un danno o una malattia al sistema nervoso. Questo danno può essere dovuto a traumi, malattie o lesioni, e può provocare sintomi differenti.
Ma facciamo un passo indietro. Per comprendere la vescica neurologica, dobbiamo anzitutto capire come funziona normalmente la vescica.
Come funziona normalmente la vescica?
La vescica è un organo cavo la cui parete è costituita da un muscolo, detto detrusore, ricoperto internamente da uno strato di mucosa. L’urina prodotta dai reni raggiunge la vescica attraverso i due ureteri, e si riversa all’esterno attraverso l’uretra. A impedirne l’uscita incontrollata sono presenti due sfinteri: lo sfintere interno, che si trova nel punto in cui la vescica termina e inizia l’uretra, e lo sfintere esterno che è situato nell’uretra poco più a valle, a livello del pavimento pelvico (v. figura).
Per la maggior parte del tempo la vescica è in modalità “immagazzinamento”. Il muscolo detrusore si mantiene rilassato (il che permette alla vescica di espandersi per contenere volumi crescenti di urina senza che la pressione interna aumenti), mentre i due sfinteri sono chiusi.
Quando in vescica si raccolgono circa 200 ml di urina, le fibre nervose sensitive che innervano la vescica ci comunicano il primo segnale di riempimento: non proprio lo stimolo a urinare, ma una sensazione che ci informa che la vescica si sta riempiendo. Mano a mano che il volume di urina aumenta la sensazione si fa più intensa, diventando un reale desiderio di urinare e poi una vera e propria urgenza. Durante tutto questo processo siamo in grado di inibire volontariamente la minzione, ritardandola a un luogo e momento adatti.
Quando poi decidiamo che è il momento di urinare, la vescica passa dalla modalità “immagazzinamento” a quella “svuotamento”: il muscolo detrusore si contrae per spingere fuori l’urina, e contemporaneamente i due sfinteri si rilassano per lasciarla uscire.
Tutto questo processo è controllato dal sistema nervoso in modo molto complesso. Sintetizzando, possiamo dire che negli adulti la minzione è un meccanismo riflesso (gestito quindi dal sistema nervoso autonomo, simpatico e parasimpatico) che però possiamo inibire o assecondare in maniera volontaria.
La parte riflessa riguarda il detrusore e lo sfintere interno, che sono muscoli involontari (che non possiamo controllare coscientemente) e sono innervati dal sistema nervoso autonomo. In particolare:
- I nervi del sistema simpatico, che hanno origine dalla parte toracica del midollo spinale, inibiscono la minzione. Comandano infatti al detrusore di rilassarsi e allo sfintere interno di contrarsi (chiudersi).
- I nervi del sistema parasimpatico, che hanno origine nel sacro, stimolano la minzione. Comandano infatti al detrusore di contrarsi e allo sfintere interno di rilassarsi (aprirsi).
Se il meccanismo si fermasse qui la vescica funzionerebbe in modo autonomo e involontario, svuotandosi automaticamente ogni volta che il volume di urina supera una certa soglia: si parla di “riflesso primitivo della minzione”. Questo è precisamente quello che accade ai bambini piccoli, che non hanno ancora sviluppato il controllo volontario della minzione perché il loro sistema nervoso non è del tutto sviluppato. Il funzionamento della vescica è gestito in modo autonomo dai centri nervosi situati nel sacro.
Da una certa età in poi, però, al meccanismo riflesso si sovrappone un processo cosciente gestito da diverse parti del cervello che lavorano in modo integrato.
Il controllo del riflesso minzionale viene assunto da una parte del tronco encefalico (la struttura ponte tra il midollo spinale e il cervello) chiamata “centro pontino della minzione”, che provoca contemporaneamente:
- la contrazione del detrusore
- l’apertura dello sfintere interno
- l’apertura dello sfintere esterno (che, al contrario, di quello interno, è un muscolo controllabile volontariamente grazie al nervo pudendo).
Il centro pontino della minzione, a sua volta, è controllato da diverse aree del cervello che lo tengono disattivato fino al momento della minzione. Quando decidiamo che è il momento giusto per urinare, le inibizioni vengono eliminate e il centro pontino è libero di avviare la minzione.
Quando il controllo si interrompe: la vescica neurologica
Quando una qualsiasi parte di questo delicato sistema nervoso viene danneggiata o diventa malfunzionante, l’intero ciclo di riempimento e svuotamento della vescica ne risente. L’esito (che può andare da una vescica troppo “pigra”, che non si svuota bene, a una troppo “attiva” che si contrae involontariamente, a una combinazione delle due) dipende da dove si trova esattamente il danno nel sistema nervoso:
Lesioni al cervello: Danni al cervello causati ad esempio da ictus, tumori cerebrali, Parkinson o traumi cranici possono far perdere il controllo volontario della vescica e riemergere il riflesso primitivo della minzione. Questo porta spesso a una vescica iperattiva, che si svuota troppo spesso e rapidamente, con sintomi di urgenza, frequenza, e incontinenza.
Lesioni al midollo spinale al di sopra del sacro: Danni al midollo spinale, magari a causa di traumi (come incidenti o lesioni sportive), tumori o malattie come la sclerosi multipla, possono anch’essi rendere la vescica iperattiva e causare urgenza e incontinenza. Spesso, in questi casi, la vescica e lo sfintere esterno si contraggono allo stesso tempo: una situazione nota come dissinergia detrusore-sfintere, che rende molto difficile svuotare completamente la vescica.
Lesioni al sacro o ai nervi periferici: Condizioni come il diabete mellito, alcune infezioni (es. herpes zoster), ernie del disco lombare o interventi chirurgici importanti nella zona pelvica possono danneggiare i nervi che controllano direttamente la vescica. Quando questo accade, oppure quando il danno è a livello del sacro, la vescica può perdere la capacità di contrarsi. Questo porta a ritenzione urinaria, cioè incapacità di svuotare la vescica, a volte anche senza che la persona si accorga che è piena.
Gestire la vescica neurologica
Le opzioni di trattamento della vescica neurologica sono diverse. Gli obiettivi, oltre ad alleviare i sintomi e quindi migliorare la qualità di vita del paziente, sono evitare un’eccessiva pressione dell’urina sulle pareti della vescica (che danneggerebbe la mucosa), prevenire la ritenzione urinaria, eliminare l’urina che spesso resta in vescica dopo la minzione e che rappresenta un importante fattore di rischio per le infezioni urinarie.
Gestione dei liquidi. È importante bere a sufficienza (circa 6-8 bicchieri al giorno) per evitare disidratazione e stitichezza, ma un eccesso può peggiorare i sintomi. Restringere i liquidi eccessivamente non è utile e può irritare la vescica a causa di un’urina troppo concentrata.
Evitare irritanti vescicali. Bevande contenenti caffeina (caffè, tè, energy drink), bevande gassate, succhi di agrumi e dolcificanti artificiali possono peggiorare i sintomi di urgenza e frequenza.
Esercizi per il pavimento pelvico (esercizi di Kegel). Questi esercizi rafforzano i muscoli che supportano la vescica, compreso lo sfintere esterno. Contrarre questi muscoli può aiutare a sopprimere l’urgenza di urinare e a prevenire le perdite. Utili soprattutto per i pazienti con sclerosi multipla o ictus.
Cateteri. Molti pazienti con vescica neurologica non riescono a svuotare, o a svuotare completamente, la vescica in modo autonomo, e devono ricorrere all’uso di cateteri. Il cateterismo intermittente (una tecnica in cui il paziente svuota la vescica con un tubicino sottile a intervalli regolari) è spesso considerata la migliore soluzione per svuotare la vescica in modo efficace e sicuro. I cateteri fissi come quello di Foley, sebbene comuni in passato, sono oggi sconsigliati a causa del rischio di infezioni e danni alla mucosa della vescica e dell’uretra. In alternativa si può optare per un catetere sovrapubico (cioè inserito direttamente nella vescica attraverso un piccolo foro praticato nel basso addome) che ha il vantaggio di non danneggiare l’uretra.
Farmaci. Esistono diversi farmaci utili per trattare la vescica iperattiva. Anticolinergici e antispasmodici (es. solifenacina, darifenacina, ossibutinina), che aiutano a rilassare il detrusore e a ridurne le contrazioni involontarie, sono la prima scelta. Se non raggiungono risultati soddisfacenti oppure non sono ben tollerati, si può optare per i beta-3 agonisti (mirabegron, vibegron), che rilassano il detrusore durante il riempimento, aumentando la capacità della vescica. Anche alcuni antidepressivi triciclici come l’imipramina, indipendentemente dall’azione antidepressiva, contrastano la vescica iperattiva aiutando a rilassare il detrusore e mantenere chiusi gli sfinteri. Gli alfa-bloccanti (es. alfuzosina, tamsulosina), al contrario, facilitano la minzione promuovendo il rilassamento dello sfintere esterno.
Botox. Le iniezioni di tossina botulinica direttamente in vescica aiutano a rilassare il detrusore per il trattamento della vescica iperattiva, e possono essere utili per i pazienti che non ottengono risultati soddisfacenti con la terapia farmacologica.
Chirurgia. In ultima istanza esistono interventi chirurgici che possono sia aumentare la capacità della vescica che migliorare la tenuta degli sfinteri.
È fondamentale che i pazienti si informino e parlino con il proprio medico per trovare il piano di trattamento più adatto alla loro situazione. La buona notizia è che la gestione della vescica neurologica è migliorata enormemente, e, con le cure adeguate, la maggior parte delle complicazioni può essere prevenuta e la qualità di vita può essere eccellente.
Continua a leggere: Vescica neurologica e infezioni urinarie (disponibile a breve)
Fonti scientifiche
de Groat, W. C., Griffiths, D., & Yoshimura, N. (2015). Neural control of the lower urinary tract. Comprehensive Physiology, 5(1), 327. https://doi.org/10.1002/cphy.c130056
Neurogenic Bladder – Medscape Reference https://emedicine.medscape.com/article/453539-overview